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  陕西省人民医院 阴道分娩知情志愿书 病案号________ 患者姓名_____ 性别__ 年龄__ 一般项目 目前诊断____________________________ 鉴于产妇及胎儿的目前状况以及产妇自身的强烈意愿,拟对其实施阴道分娩,但 本项分娩方式是一种存在一定的风险的医疗手段,特此郑重向患者或家属告知, 在待产、引产、试产、分娩及分娩后可能发生的意外情况和并发症,包括(但不 限于) : 1. 2. 3. 4. 5. 待产过程中各种引产措施失败,需要改变分娩方式; 引产或待产过程中出现胎儿宫内缺氧, 严重者出现胎死宫内、 死产或新生儿窒息、 新生儿死亡; 分娩过程中可能出现新生儿头皮血肿、水肿、头皮挫裂伤、臂丛神经损伤、锁骨 骨折、注册首存10送100元颅内出血等合并症,部分可能为永久性,严重者可致新生儿死亡; 分娩过程中可能出现脐带脱垂导致胎儿缺氧、窒息,甚至死亡,视产妇的情况立 即决定终止妊娠的方式; 分娩过程中可能合并难产因素且难以纠正,需剖宫产结束妊娠; 分娩过程中或分娩后可能出现大出血经保守治疗无效,需手术切除子宫; 分娩过程中可能出现羊水栓塞导致产妇窒息、休克、出血,甚至死亡; 分娩过程中产妇出现心脏骤停、脑溢血、脑血栓等意外情况; 分娩过程中产道、会阴、直肠、肛门裂伤致相应功能障碍,必要时需手术治疗; 6. 7. 8. 9. 科室______床号__ 风险告知 10. 分娩后可能出现盆腔、泌尿系、生殖道、会阴伤口等部位感染; 11. 分娩后可能出现伤口不愈合、延期愈合或伤口裂开等情况; 12. 其它意外 医师签字:_______ 签字日期:_______ 治疗方式 志愿申请 经过医生详细告知,我已充分了解病情及上述风险,并理解这是目前医学上难以 避免的风险。经过认真考虑,我自主选择阴道分娩,并有充分的思想准备承担可 能面临的风险。 患者签字:_____ 与患者关系:_____ 家属签字:_______ 签字日期:_______

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